Prontuário Eletrônico do Paciente

Atualmente, o Prontuário do Paciente, vulgarmente chamado de prontuário médico, é documento de extrema importância e uso constante. Ao contrário do que muitos imaginam, o aludido documento não pertence ao médico ou a instituição hospitalar, mas sim ao paciente.

Publicado em 14/09/2017

Atualmente, o Prontuário do Paciente, vulgarmente chamado de prontuário médico, é documento de extrema importância e uso constante. Ao contrário do que muitos imaginam, o aludido documento não pertence ao médico ou a instituição hospitalar, mas sim ao paciente. Pode-se dizer que o médico/instituição apenas detém a guarda do prontuário, mas o mesmo pertence ao paciente. Entretanto, o paciente não poderá levar para casa o prontuário original, mas tão somente cópias, eis, que a guarda do referido documento deve permanecer sobre a custódia do médico/instituição.

A princípio, mister fazer algumas considerações a respeito do documento Prontuário do Paciente. A Resolução 1.638/2002 do CFM define prontuário e torna obrigatória a instituição de comissões de revisão de prontuário em todas as instituições de saúde. Segundo a Resolução, em seu artigo 1º, prontuário médico é  “documento único constituído de um conjunto de informações, sinais e imagens registradas, geradas a partir de fatos, acontecimentos e situações sobre a saúde do paciente e a assistência a ele prestada, de caráter legal, sigiloso e científico, que possibilita a comunicação entre membros da equipe multiprofissional e a continuidade da assistência prestada ao indivíduo.”

O conteúdo do prontuário é repleto de informações: identificação do paciente em todas as suas folhas e anexos; a evolução diária, inclusive da enfermagem e outros profissionais assistentes; o raciocínio médico; hipóteses de diagnóstico e o diagnóstico definitivo; conduta terapêutica; prescrições médicas; descrições cirurgicas e fichas anestésicas; resumo de alta; fichas de atendimento ambulatorial e atendimento de urgência; folhas de observação médica, boletins médicos; laudos de biópsias, lâminas; registros dos consentimentos esclarecidos.

Em suma, o prontuário deve trazer todas as informações relativas ao paciente e ao processo de cuidado médico, as quais devem ser escritas de forma legível, contendo a assinatura do profissional, com identificação do seu nome completo, data e horário, além da inscrição no respectivo conselho de classe.

Mas a que se presta o prontuário do paciente? Para que servem todas essas informações? De maneira sucinta, pode-se resumir a finalidade do prontuário em alguns tópicos: registro de toda assistência profissional prestada; rapidez na identificação e evolução do paciente; auxilio em diagnósticos; estatísticas; cobrança (através do prontuário será auferido o montande a ser cobrado do paciente, do convênio ou do Estado); meio de defesa (prova material para demandas judiciais e administrativas); base de dados para pesquisas científicas e de ensino; informações epidemiológicas; análise da eficiência dos profissionais envolvidos; comunicação entre as equipes multidiciplinares envolvidas no tratamento; base de dados para elaboração de relatórios e atestados.

E o prontuário eletrônico? No que ele se diferencia? O que é de fato um prontuário eletrônico? Três conceitos de prontuário eletrônico são os mais divulgados:

“um registro eletrônico que reside em um sistema especificamente projetado para apoiar os usuários fornecendo acesso a um completo conjunto de dados corretos, alertas, sistemas de apoio à decisão e outros recursos, como links para bases de conhecimento médico”. (Institute of Medicine, 1997)

“um registro computadorizado de paciente é informação mantida eletronicamente sobre o estado de saúde e os cuidados que um indivíduo recebeu durante toda sua vida”. (Computer-based Patient Record Institute)

 “é um repositório de informação mantida de forma eletrônica sobre o estado de saúde e de cuidados de saúde de um indivíduo, durante toda sua vida, armazenado de modo a servir a múltiplos usuários legítimos”. (Tang e McDonald)

Ou seja, o prontuário eletrônico nada mais é do que o  já conhecido prontuário do paciente, mas com algumas caracteristícas peculiares, que o diferenciam deste último. Prontuário Eletrônico do Paciente (PEP) é aquele que nasce em meio digital, mas deve atender a normas técnicas concernentes ao uso de sistemas informatizados para guarda e manuseio dos documentos eletrônicos, conforme consta da Resolução do CFM 1.821/2007.

O Prontuário Eletrônico, para ter validade jurídica, deve ser assinado através do padrão de certificados ICP Brasil (certificadora raiz – MP 2.200/2001). O CFM traz um rol de requisitos obrigatórios para certificação dos softwares que serão utilizados para os registros de documentos eletrônicos. Entretanto, até o presente momento, o CFM ainda não exige que esses softwares sejam auditados pela Sociedade Brasileira de Informática em Saúde (SBIS). No país, até outubro de 2015, existiam apenas 29 sistemas certificados pela SBIS.

A certificação do sistema pela SBIS é importante e recomendada pelo CFM, para verificação de todos os requisitos de integridade, confidencialidade, segurança, autenticação, não repudiação, auditoria, o que traz maior tranquilidade para o profissinal que utiliza um sistema 100% eletrônico, mas ainda não é obrigatória.

Quando questiona-se a segurança dos Prontuários Eletrônicos, também é necessário discorrer acerca da divisão existente entre os níveis de segurança: NGS1 e NGS2 (Nível de Garantia de Segurança 1 e 2). O NGS1 possui uma série de requisitos obrigatórios de segurança, tais como controle de versão do software, controle de acesso e autenticação, disponibilidade, comunicação remota, auditoria e documentação. Entretanto, apenas os sistemas que possuem o NGS2 podem dispensar a posterior impressão do prontuário em papel, pois exigem a utilização de certificados digitais ICP-Brasil para os processos de assinatura e autenticação.

A já mencionada Resolução 1.821/2007 dispõe ainda sobre o tempo de guarda dos prontuários. Aduz a resolução que se eletrônicos, devem ser mantidos por tempo indeterminado, se forem em papel, o tempo de guarda passa a ser de 20 anos. Ora, referida diferença no lapso temporal soa um tanto quanto estranha, a medida que o prazo  prescricional de uma ação nem sempre é contado do ato médico realizado, mas sim da descoberta do dano pelo paciente, o que pode demorar meses ou até anos. Desta forma, o mais cauteloso seria que ambos os documentos fossem mantidos por tempo indeterminado.

Ainda sobre a questão da segurança, no que tange o prontuário eletrônico, importante asseverar que existem mecanismos que impedem o livre acesso a esse documento, garantido o direito a privacidade do paciente, conforme preceitua o Código de Ética Médica. O acesso ao prontuário eletrônico pode ser rigorosamente controlado através de login e senha, certificados digitais, biometria, dentre outros. Ainda existem determinados controles que podem coibir ataques externos (hackers), os quais colocariam em risco as informações sigilosas dos pacientes.

Para que o prontuário eletrônico do paciente atenda a todos os requisitos de segurança, confidencialidade, integridade, é imprescindível que os profissionais promovam a sua certificação digital via ICP Brasil, para assinatura dos aludidos documentos e acesso seguro. Além disso, as intituições devem investir em bons sistemas  que atendam a todos os requisitos determinados pelo CFM e, se possível, sejam certificados pela SBIS. Tais medidas trazem maior segurança,  principalmente no que diz respeito ao armazenamento das informações, sistemas de back up e barreiras contra uso/acesso indevidos

E quais são as vantagens do Prontuário Eletrônico face ao prontuário no papel? As vantagens do PEP são diversas, dentre elas: acesso mais veloz aos problemas de saúde do paciente e intervenções recentes; possibilidade de acesso remoto e por mais de um profissional; flexibilidade no layout dos dados inseridos no prontuário; legibilidade; eliminação de dados e exames redundantes; fim da necessidade de redigitar informações; processamento contínuo de dados; organização mais sistemática; acesso ao conhecimento científico atualizado, o que proporciona uma melhoria na tomada das decisões; melhoria na efetividade do cuidado com o paciente; visão múltipla dos dados; desatenção minimizada; possibilidade de busca coletiva; pesquisa e análise de estatísticas e o fim do extravio e desgaste físico de resultados de exames e anotações.

Dentre as possíveis desvantagens, as quais muitas vezes servem como argumento para a não implementação do PEP, poder-se-ia citar os grandes investimentos com hardware, software e treinamento; a demora para obtenção dos resultados após a implementação do sistema (investimento a longo prazo); a possibilidade de falhas do sistema implementado; a possibilidade de uso e acesso indevidos, o que colocaria a confiabilidade e a segurança das informações do paciente em risco.

Apesar dos argumentos contrários ao PEP, o mesmo ainda destaca-se quando comparado ao prontuário no papel, eis que as já referidas vantagens são muito maiores e os pontos negativos podem ser sanados desde que os profissionais e instituições envolvidas optem por seguir as orientações divulgadas pelo  CFM.

Optar pela implementação do PEP é acompanhar os avanços tecnológicos, facilitando o trabalho do profissional da saúde, garantindo uma maior efetividade ao tratamento, visando sobretudo o bem estar do paciente. Entretanto, essa implentação não pode ser feita de qualquer maneira. O PEP veio para otimizar o tempo dos profissionais da saúde e garantir melhor atendimento aos pacientes.

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